重疾险遭拒赔，附加条款“坑”在哪？

xinwen.mobi · 发表于 2025-7-5 05:14:34

重疾险遭拒赔，附加条款的“坑”主要体现在疾病定义严苛、诊断方式限定不合理、未明确提示说明等方面，具体如下：疾病定义过于严苛：保险条款对一些疾病的定义会附加多个限制性条件，与普通人认知中的重疾概念不同。如某重疾险将“严重的1型糖尿病”定义为不仅要持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上，还须满足已出现增殖性视网膜病变、须植入心脏起搏器治疗心脏病、因坏疽需切除至少一个脚趾等条件中的至少一个，这使得很多实际患1型糖尿病但未达到这些附加条件的患者无法获得理赔。限定疾病诊断方式：部分重疾险条款会规定特定的疾病诊断方式，不符合就不予理赔，而这些诊断方式可能并非唯一或最佳诊断方法，甚至可能给患者带来较大伤害。例如，某保险合同约定严重肝豆状核变性须同时满足“典型症状”“角膜色素环”“血清铜和血清铜蓝蛋白降低、尿铜增加”“经皮肝脏活检定量分析肝脏铜含量”4个条件，然而临床上该疾病很多时候可通过基因检测确诊，保险公司却排除了基因检测等其他诊断方式，导致被保险人虽确诊患病但因未做肝脏活检而无法获赔。未履行提示说明义务：重疾险合同通常是格式合同，条款繁多且专业，其中一些附加条款可能会缩小保险责任范围，属于免责条款。根据法律规定，保险公司需对这些免责条款进行明确提示和说明，但在实际操作中，部分保险公司未履行该义务，或者提示方式不显著、说明内容不明确，导致投保人在不知情的情况下签订合同，理赔时才发现条款限制，从而引发纠纷。

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